Aspects Echographiques de la Trisomie 13

Oueslati B*, Chaabouni M***, Marrakchi O*, Marrakchi Z**, Ben Abelaziz A*, Messaed H****, Ben Ammar K*, Chaouachi S** ,

Terras Kh*,  Mrad R***, Khemakhem L***, Maazoul F***,  Chaabouni H***

--Tunis-- 

Introduction:

La trisomie 13 ou syndrome de Patau, décrite pour la 1ère fois en 1960, est une aneuploidie relativement rare :1/8000 à 1/10 000.  (6;9)

Il s'agit habituellement de trisomies libres et homogènes; 10% sont dues à des mosaïques ou à des réarrangements équilibrés comme les translocations robertsonniennes.

Si le diagnostic anténatal échographique de la Trisomie 21 (1/700 à 1/1200 naissances)  pose encore des problèmes, (20) celui de la T13 est relativement plus facile et moins problématique. (10;20;24;29)

Comme pour la majorité des anomalies chromosomiques, le dépistage échographique précoce peut être fait tôt grâce à la clarté nucale. 

Le diagnostic est confirmé par le caryotype fœtal  proposé devant: 

a- une clarté nucale à haut risque entre 11 et 14 SA, généralement associée à des anomalies morphologiques  (33)  et parfois à une tachycardie évocatrice, (15)                

 et/ou

b- des marqueurs sériques  ( HT21 : du 1er ou du 2ème  trimestre) à haut risque ( > 1/250 à 1/300) . (4)

logiquement, pour:

c- un risque combiné intégrant à l'âge, la clarté nucale et les marqueurs biologiques du 2ème ou mieux du 1er trimestre.

Si la grossesse n'est vue que tardivement ou si le diagnostic n'a pas été fait au 1er trimestre (ce qui devrait être, de nos jours une situation assez rare), le tableau est généralement tellement riche et polymalformatif que le diagnostic est évoqué sur :

d- l'association échographique d'anomalies caractéristiques, très fréquentes mais non constantes:

1_du système nerveux central: S.N.C.:  (10)

*Holoprosencéphalie:(19): due à un défaut de clivage du prosencéphale: sa prévalence dans la population générale est 1/10 000 naissances(28).

 33% (28) à 41%  (6) correspondent à des anomalies chromosomiques dont la plus fréquente est la T13: 4% si l'holoprosencéphalie est apparemment isolée, 39% si elle s'intègre dans le cadre d'un syndrome polymalformatif. (28). en effet, si le taux d'anomalies chromosomiques augmente beaucoup ( 46% ) en cas d'association à des lésions faciales et/ou extra faciales, il est extrêmement faible si l'holoprosencéphalie est soit isolée soit associées seulement à des lésions faciales.

 Mais, si l'holoprosencéphalie est réellement isolée, elle n'est généralement liée à aucune anomalie chromosomique. L'holoprosencéphalie semi-         lobaire a un profil malformatif et chromosomique généralement semblable. (18)

plus rarement,

* ventriculomégalie: prévalence: 5-25/10 000 naissances: 13% des foetus avec anomalies chromosomiques: 2% si la ventriculomégalie est isolée, 17% si elle est associée à d'autres malformations. Dans the Harris Birthright Research Center for Fetal Medicine, les anomalies chromosomiques ont représenté 19% des ventriculomégalies (28). Elle peut être l'expression d'une agénésie partielle du corps calleux dans les trisomies partielles du chromosome 13 (14;16).

*microcéphalie: sa prévalence est 1/1000 naissances vivantes dans la population générale; le diagnostic est généralement évoqué après 26 SA; 15%  (22) à 25% (7) des microcéphalies sont associées à des anomalies chromosomiques dont la majorité sont des T13. Mais, ces microcéphalies sont généralement (92%) associées à d'autres malformations et la majorité des T13 n'ont pas des microcéphalies.(28)

2_des anomalies médianes de la face: (3) 

réalisant une dysmorphie assez évocatrice: mais, ces lésions n'augment le risque d'anomalies chromosomiques ( 46% ) qu'en cas de leur association à des lésions extra faciales dont une holoprosencéphalie pour la T13.

l'holoprosencéphalie est alors fréquemment associées aux:

_ fentes labio-palatines bilatérales: c'est l'une des anomalies les plus communes aux anomalies chromosomiques; la fente labiale et/ou labio-palatine se voit dans environ 1/700 naissances vivantes. En post natal, le taux d'anomalies chromosomiques (surtout T13 puis T18) ne représente que 1% de l'ensembles des fentes. (25) En prénatal, 8 Séries (28) ont rapporté 40% d'anomalies chromosomiques (surtout T13 puis T18)  avec toutes des malformations associées. Dans the Harris Birthright Research Center for Fetal Medicine, on a retrouvé les fentes chez 39% des T13 contre 10% chez les T18 (mais, population sélectionnée?? car reférée). (28) 

_  autres anomalies faciales: 

• -de l'oeil (hypotélorisme, cyclopie), 
• - du nez (aplasie ou hypoplasie nasale contribuant au faciès plat, narine unique ou proboscis) sont très souvent associées à l'holoprosencéphalie pour que l'étude du caryotype révèle la T13; (21)
• des oreilles malformées et parfois bas implantées (8 ; 19)

 3_des malformations cardiaques: quasi-constantes à type de : CIV mais parfois CAV, Hypocoeur gauche ou anomalies vasculaires (dextropostion aortique...)  aussi; récemment, de multiples et bilatéraux  gros foyers échogènes intra cardiaques ont été rapportés comme signe d'appel isolé. (10 ;14 ; 19)
les cardiopathies congénitales se voient à raison d'environ 3-8%o des naissances vivantes, 2-10% des morts-nés (28) et 90% des T13  (23)     Des séries prénatales ont trouvé 28% (28) d'anomalies chromosomiques dans les malformations cardiaques congénitales: 16% si la cardiopathie semble isolée contre 65% en cas d'autres anomalies associées.                                                                                                                             Le cas du "Foyer échogène intra cardiaque" ou " golf ball" est particulier: plus récent, plus discuté: sa prévalence en échographie de routine du 2nd trimestre et de l'ordre de 0,5-1,2% et sa taille varie de 1 à 6 mm  (38)

      Mais, il semble que le risque d'anomalies chromosomiques n'augmente significativement que si cet "echogenic foci" est associé à d'autres anomalies extra cardiaques. 

• 1_une étude vient de rapporter une trisomie 13 diagnostiquée sur le seul signe de foyers échogènes intra cardiaque (FEIC); mais, ce sont des FEIC plutôt gros, multiples et bilatéraux; et ceci soulève une question fondamentale des critères sémiologiques d'un marqueur ( taille, forme, siège, latéralité; etc..) qu'il va certainement falloir déterminer (degré d'échogénicité, nombre, latéralité, taille,...) à l'image de la standardisation de la Clarté Nucale. (37;39;40).
• 2_ un travail a étudié l'indépendance statistique entre la Clarté nucale et le FEIC et a conclu à leur dépendance; ce qui signifie que le FEIC  ne doit pas être considéré dans le sonogramme génétique du 2nd trimestre d'une grossesse déjà dépistée par la CN au 1er trimestre à cause de leur dépendance; la CN et le FEIC ne sont pas deux marqueurs indépendants; c'est pourquoi, le théorème de BAYES ne permet pas leur association.(26).

4_des anomalies des extrémités des membres: polydactylie à type d'hexadactylie pré axiale  très évocatrice : uni ou bilatérale, plus volontiers au niveau des pieds mais aussi des mains. la polydactylie est essentiellement associée à la T13 (1;8)

5_et des lésions urogénitales: Reins polykystiques, méga-uretères, hydronéphrose, bifidité urétéro-pyélo-calicielle, mais aussi agénésie rénale:  surviennent dans près de 2 à 3/1000 des grossesses; le risque d'anomalies chromosomiques (essentiellement T21, T18 mais aussi T13) est très variable: 3% quand elles sont isolées, 24% si elles sont  associées (28). Il ne varie qu'en fonction du sexe: 18% dans le sexe féminin pour 10% pour le sexe masculin. (14;19) 
                                                                                                                                                                                                                            6_ Certaines anomalies sont moins fréquentes et parfois moins évocatrices:

_digestives : 

                  *omphalocoèle : sa prévalence est de 1/3000 naissances vivantes . Quand elle n'est pas isolée, elle peut être associée surtout à la T18 mais aussi à la T13 dans 10%. Mais, dans les séries anténatales, elle leur est associée dans 36% (28) surtout quand elle contient plutôt des intestins que le foie.

Sa prévalence anténatale au 1er trimestre est de l'ordre de 0,11% soit 1/900 dans un centre de référence. La présence d'une omphalocoèle augmente le risque de trisomie de 340. 61% de ces omphalocoèles correspondent surtout à des T18 (22,5%), des triploidies (12,5%); les T13 sont les plus rares (9,1%). On note enfin une diminution nette du risque d'anomalie chromosomique avec le terme. (32;33) 

                   *hyperéchogénicité intestinale: se voit lors de 1/200 échographies fœtales du 2ème trimestre: (5) 

 Elle est notée essentiellement en cas de T21; mais, son association aux autres aneuploidies n'est pas exceptionnelles à condition d'être associée à d'autres malformations ou marqueurs souvent multiples d'anomalies chromosomiques.(28)

_cordon:     *Artère ombilicale unique ( AOU): peut être, quand elle est associée à d'autres anomalies morphologiques un marqueur d'anomalies chromosomiques surtout T18 mais aussi T13: 33,3% d'une série de 53 AOU correspond à une T13 contre 22,2% de T18 dans la même série; il semble que le risque de T21 ni de monosomie X  n'est pas particulièrement modifié. (30)

_ croissance: *Retard de croissance intra utérin ( RCIU): est rarement associé à la T13; le risque d'anomalie chromosomique varie, en général selon que ce retard soit précoce ou tardif, isolé ou associé à d'autres anomalies. Ce risque augmente s'il est associé à des malformations ou d'autres marqueurs, si le liquide amniotique est normal voire même augmenté et enfin si le doppler utérin bilatéral (sans notch) et ombilical sont normaux (28;29). Ce RCIU est plutôt associé à la T18 surtout s'il est constaté au 1er trimestre 10-13 SA.(13)

e_ La mort fœtale in utero (M.F.I.U) précoce ou tardive est l'issue habituelle. (18)

Mais, quand la grossesse aboutit rarement à terme,

f_ l'issue est toutefois généralement  létale avant l'âge de  6 mois; (17;18;20)
Si la grossesse va exceptionnellement à terme et si l'enfant a survécu, d'autres anomalies parfois sévères complètent le tableau: 

• le retard mental et psycho-moteur sévère, profond est constant; (2;17)
• la rétinite pigmentaire est plutôt un autre signe ophtalmologique et/ou foeto_pathologique (12;36)
• la dysgynésie ovarienne est fréquente (11)
• et on peut remarquer l'existence des lésions du cuir chevelu: une aplasie cutanée caractéristique à l'emporte-pièce au niveau du vertex.

g_ le Pronostic est fatal

De ce fait, lorsque le diagnostic de T13 est fait en anténatal, les parents doivent être clairement informés de ce pronostic réservé..

Nos Observations:

Nous présentons 3 cas de T13 qui illustrent, d'une part la majorité des signes décrits et d'autre part, certaines particularités au niveau des anomalies des membres non rapportées dans cette aneuploidie.

1er cas:

Grossesse issue d'un mariage entre apparentés( 2ème degré), chez une patiente âgée de 32 ans, G4P2, ayant  2 enfants normaux et 1 grossesse arrêtée; la patiente a été adressée à 26 S.A 5j à la suite d'une découverte d'une fente labio_palatine. Pas d'information sur la clarté nucale du 1er trimestre ni sur le résultat du dépistage sérique.

L'examen échographique retrouve:

la ventriculomégalie est discrète	le carrefour du VL mesure 10,4 mm	le corps calleux est normal sur toute sa longueur

2ème cas:

Bien que l'échographie n'ait pas pour mission de déterminer le caryotype fœtal, ce cas est beaucoup plus difficile à suspecter; il manque en effet des éléments clefs pour la suspicion de T13: il n'y a ni anomalie évidente et classique de la face (fente labio_palatine, cyclopie, proboscis),  ni holoprosencéphalie, ni polydactylie classique. Mais, une cardiopathie, en plus d'anomalies atypiques des extrémités: malformations majeures ont été d'un poids pour indiquer la proposition d'étude du caryotype.

Jeune primigeste, sans antécédents notables, adressée à 24 SA pour anomalies des extrémités constatées à l'échographie morphologique systématique du 2ème trimestre. Pas de notion, non plus, sur la clarté nucale au 1er trimestre ni sur le résultat du dépistage sérique.

L'examen échographique note en effet:

d'autres incidences de la main gauche		Le pied gauche est normal: est il plat??

Mais, ces anomalies sévères sont elles isolées ou associées à d'autres malformations pouvant évoquer un syndrome ou une anomalie chromosomique??

au niveau de l'abdomen,

Devant un tableau atypique: très discrète dysmorphie faciale, ventriculomégalie modérée, malformations majeures de 3 extrémités à type d'ectrodactylie, cardiopathie, pyélectasie bilatérale, dans un excès de liquide amniotique, une étude du caryotype a été proposée: 

3ème cas: publié sur www.thefetus.net (Philippe Jeanty):

Femme jeune de 29 ans, sans antécédents, G2P1: 1 enfant vivant normal issue d'un mariage non apparenté, a été reférée à 11 SA 4j pour une clarté nucale à risque.

Proboscis	Profil plat	Tachycardie à 200 BPM

Discussion:

Cette publication revêt un intérêt particulier car elle rassemble, à travers ces trois nouveaux cas de trisomie 13 la majorité des aspects échographiques anténataux:

_Fente labio-palatine

_Holoprosencéphalie

_ventriculomégalie

_anomalies oculaires

_Hypotélorisme jusqu'à la cyclopie

_Probocis

_cardiopathie

_Foyer échogène intra cardiaque

_Pyélectasie

_Calcification hépatique

_anomalies des extrémités des membres

_Polydactylie  à type d'hexadactylie pré axiale

_artère ombilicale unique

_excès de liquide amniotique

_Clarté nucale à haut risque

3 aspects méritent, à notre avis une attention particulière:

_aucun cas de T13 ne regroupe l'ensemble de tous les signes décrits; mais, 

*par définition, tous les cas ont été diagnostiqués grâce à des signes échographiques, dans tous les cas multiples et associés.

*et surtout aucun cas de T13 ne comporte une seule anomalie isolée; Chaque  trisomie 13 comporte au moins 6 anomalies associées.

*le dénominateur commun pour les 3 cas est formé par l'association des anomalies des 3 systèmes: Cerveau-Face-Cœur (10)

*plusieurs anomalies ont été notées dans les 2 formes vues tardivement des T 13 : anomalies des SNC, Coeur, extrémités, reins, cordon et enfin du liquide amniotique.

Quelques remarques s'imposent avant de passer à l'analyse de ces données:

_les aspects relatifs à l'examen post natal doivent être traitées à part: telle que l'agénésie cutanée du vertex: cet aspect cutané est difficile à mettre en évidence en anté natal

_l'examen morphologique du 3ème cas diagnostiqué tôt à la 12ème S.A grâce à la clarté nucale est certainement très incomplet

_ Les cas 1 et 2 n'ont pas été examinés au 1er trimestre; on n'a alors aucune idée sur leur clartés nucales.

_le dépistage sérologique HT21 n'a été fait dans aucun cas.

Deux entités séméiologiques méritent enfin une attention particulière: les calcifications hépatiques et anomalies extrémités

*calcifications hépatiques:

les calcifications abdominales posent toujours un problème diagnostique (grade), étiologique et pronostique; isolées, leurs étiologies sont généralement, comme à l'image de tous les "petits signes" isolés, souvent banales. Leur risque relatif ou Likelihood ratio (LR) augmente significativment si elles sont associées à d'autres anomalies.

Les calcifications hépatiques obéissent parfaitement à cette loi. (31)

Simchen a publié en décembre 2002 une série importante de 61 calcifications hépatiques:

Dans 34% de calcifications isolées, n'ont été isolée qu'une T21 (5%) et un parvovirus B19 (5%)

Alors que dans les 65% de calcifications associées, plus de la moitié des cas correspondaient à des étiologies graves

91% des anomalies chromosomiques détéctées dans ce groupe de calcifiactions hépatiques avaient des anomalies associées.tel que dans notre cas.

*les anomalies des extrémités:

s'il est classique d'observer dans la trisomie 13, une polydactylie à type d'hexadactylie pré axialie, l'ectrodactylie telle qu'il a été rapporté dans la 2ème observation n'est pas habituelle: polysyndactylie au niveau d'une main, ectro-oligodactylie dans l'autre. un pied avec ectrodactylie et un autre normal avec absence complète de l'hexadactylie classique.    

Ces aspects auraient pu être trompeurs; l'intégration des différentes anomalies, devenue une règle scientifique médicale a permis de proposer une étude du caryotype révélant la T13.

 Le diagnostic est d'autant plus impératif à faire en anténatal que le pronostic est toujours mauvais: la survie post natale n'est généralement que de quelques jours (7 j pour la T13) et que 90% des autres décèdent dans la 1ère année; les cardiopathies quasi-constantes dans ce type d'aneuploidies en sont la cause. (27)

Le diagnostic précoce des aneuploidies connait une eeficacité de plus en plus grande grâce à la nouvelle organisation du dépistage du 1er trimestre orchestré par la clarté nucale; Spencer et l'équipe de Nicolaides viennent de monter dans une publication (mars 2003) (35)

que, par le biais de la méthode oscar (âge-CN-marqueurs sériques précoces: Free Bhcgp, PAPP-A),  la détection de la T21 a atteint 92% , celle de la T13 et T18 a atteint 100% et celle de toutes les anomalies chromosomiques se fait dans 96% avec un taux de faux positif de 5.2% .

CONCLUSION:

Certains aspects échographiques sont bien connus et donc considérés comme évocateurs de la T13 ( fentes labio palatines bilatérales, holoprosencéphalies, cyclopies, cardiopathies, hexadactylies pré axiales, clarté nucale à haut risque ...), d'autres le sont moins; une étude échographique minutieuse retrouve généralement une association d'anomalies d'autant plus évocatrices qu'elles touchent le cerveau, le cœur ; la face les extrémités et la clarté nucale.

le diagnostic précoce, devrait participer et anticiper justement, grâce à la clarté nucale à dépister la quasi totalité des trisomies 13.

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Liste des Auteurs:

Oueslati B*, Marrakchi O*, Ben Ammar K*, : Gynéco-obstétriciens de libre pratique à Tunis.

Ben Abelaziz A*: Gynéco-obstétricien de libre pratique à Béjà.

Terras Kh*: Gynéco-obstétricien universitaire à l'hôpital Charles Nicoles.

Marrakchi Z**, Chaouachi S**: pédiatres universitaires à l'hôpital Charles Nicoles.

* Chaabouni M***, Mrad R***, Khemakhem L***, Maazoul F***,  Chaabouni H***: L'équipe universitaire de Génétique  à l'hôpital Charles Nicoles.

Messaed H****: Cardiopédiatre universitaire à l'hôpital la Rabta Tunis.

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Dr Oueslati Boujemaa - Tunis

Tunis le 04/04/2004

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